Neumonia en niños de tres años

Parisi G.F.a · Indolfi C.b · Decimo F.b · Leonardi S.a · Miraglia del Giudicy también M.b

Author affiliations
aDepartamento dy también Medicina Clínica y Experimental, Universidad dy también Catania, Catania, ItaliabDepartamento de Mujeres, pequeños y Cirugía Especializada, Universidad de Campania «Luigi Vanvitelli», Nápoles, Italia

Resumen

El COVID-diecinueve es menos serio en pequeños que en adultos. Sin embargo, las afecciones respiratorias dominan el cuadro clínico de pacientes hospitalizados por COVID-19, aun en niños. En ciertas series de casos, el deterioro del estado clínico, dondy también la disnea, la cianosis y el inicio del síndrome dy también dificultad respiratoria aguda (SDRA) emergieron ∼8–diez días después del comienzo de la infección por SARS-CoV-2, pudo progresar rápidamente hasta la falla multiorgánica y la muerte. Esta revisión tiene como propósito valorar las características de la neumonía por COVID-diecinueve en poblaciones pediátricas, comenzando con su etiología y sus mecanismos patológicos, para cerrar con su manejo clínico.

Introducción

A finales de diciembry también de 2019, un nuevo coronavirus que sy también originó en la ciudad china dy también Wuhan comenzó a extenderse rápidamente por todo el mundo <1>. A principios de 2020, el Comité Internacional dy también Taxonomía dy también Virus lo denominó Coronavirus dos del Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SARS-CoV-2) <2>. El SARS-CoV-2 es el agenty también causal dy también la enfermedad COVID-19, abreviatura elegida por la oms (OMS). En otras palabras, SARS-CoV-2 es el agenty también etiológico, mientras que que COVID-19 es la enfermedad <3>.

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El espectro clínico del COVID-19 es amplio, y varía desde formas absolutamente asintomáticas hasta aquellas caracterizadas por dificultad respiratoria gravy también quy también requiery también cuidados intensivos. El SARS-CoV-dos caestados unidos una infección viral aguda tanto en el tracto respiratorio superior como en el inferior, con un periodo de incubación dy también uno a 1cinco días (3–siete días en promedio). Los síntomas más habituales de COVID-19 incluyen fiebre, tos, dolor dy también garganta, cefalea, astenia, diarrea y vómito (4).

Hay patentiza abundanty también en la literatura de que el COVID-diecinueve es menos serio en pequeños que en adultos <5-10>. Lu y cols. Encontraron quy también los principales síntomas en 171 pequeños con COVID-diecinueve fueron tos (48.5%), faringitis (46.2%), fiebre (41.5%), diarrea (8.8%) y vómito (6.4%); sólo 2.3% dy también los casos experimentaron desaturación tras el ingreso al hospital, mientras quy también 15.8% fueron asintomáticos <9>. Las anomalías olfativas y gustativas peculiaridades dy también los casos adultos dy también COVID-19 son raras en la población pediátrica <11, 12>.

Hasta el momento, no está clara todavía la causa subyacenty también dy también la menor incidencia y patogenicidad de la infección por SARS-CoV-dos en niños. Aunque esta menor incidencia y morbilidad sy también atribuyeron a una exsituación reducida y a la menor presencia dy también factores dy también peligro durfrente a la fase inicial de la pandemia, el día de hoy está claro que los factores biológicos que intervienen en la patogénesis de la infección y en la contestación inmune podrían tener un papel protector en pequeños contra las manifestaciones clínicas más agresivas quy también vemos en los adultos <13>.

Las afecciones respiratorias dominan el cuadro clínico dy también pacientes hospitalizados por COVID-19. En algunas series de casos, el deterioro del estado clínico, dondy también la disnea, la cianosis y el inicio del síndromy también dy también dificultad respiratoria aguda (SDRA) emergieron ∼8–10 días después del inicio de la infección por SARS-CoV-2, pudo progresar rápidapsique hasta la falla multiorgánica y la muerte <14>. En una serie dy también casos pediátricos de COVID-19, 30.8% de los pacientes presentaron dificultad respiratoria que requirió suplementación de oxígeno, y 23.1% ingresaron en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por disfunción orgánica <15>. En otra serie de casos quy también incluyó 4uno niños hospitalizados por COVID-19, 11 de ellos presentaron lesiones pulmonares compatibles con un cuadro dy también neumonía intersticial <16>. Adicionalmente, en una dy también las series pediátricas más extensas publicadas hasta ahora, quy también estudió 58cinco pequeños con infección por SARS-CoV2, 8% requirieron ingresar a la UCI, y 4% necesitaron ventilación mecánica <17>.

Aunque el cuadro clínico en poblaciones pediátricas es más complejo, la gravedad dy también la infección puede clasificarse clínicapsique como asintomática, leve, moderada, grave o crítica <18, 19> (Tabla 1). Esta clasificación indica que inclusive los pacientes pediátricos pueden experimentar manifestaciones graves dy también la patología, quy también deben atendersy también tan pronto como sea posible, para limitar la progresión dy también la enfermedad.


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Esta revisión tiene como propósito valorar las características dy también la neumonía por COVID-diecinueve en poblaciones pediátricas, comenzando con su etiología y sus mecanismos patológicos, para cerrar con su manejo clínico.

Métodos

En esta revisión sy también emplearon PubMed y Science Direct para encontrar artículos con resumen libre en inglés (por lo menos), usando las siguientes palabras clave: (1) COVID-diecinueve en niños; (2) coronavirus en niños; (3) neumonía por COVID-19; (4) SARS-CoV-dos en niños; (5) neumonía por SARS-CoV-2, y (6) estudios dy también imagen en COVID-19. Sy también revisaron los resúmenes dy también los artículos para deconcluir si eran apropiados para el tema. También revisamos las referencias en los artículos seleccionados, y leímos por entero los artículos que se consideraron relevantes.

Epidemiología

El virus SARS-CoV-2 sy también transmite a través de pequeñas gotas y por medio de contacto directo o indirecto con objetos infectados< 1>. Todavía no está claro el tiempo durante el como el virus permanecy también activo en las superficies, pero sy también han encontrado valores ∼48–7dos h en plástico y acero, y ∼4–8 h en cobry también y cartón <20>. La convivencia con pacientes sintomáticos o asintomáticos es la primordial fuenty también dy también contagio para poblaciones pediátricas <21>, pero dada la frecuencia de formas paucisintomáticas en poblaciones pediátricas, es muy probably también que los pequeños sean vectores usuales de infección para adultos y ancianos. La positividad en la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) para SARS-CoV-2 en las heces de infantes y pequeños por múltiples semanas, aun tras un hisopado nasofaríngeo negativo <22>, podría indicar quy también las heces representan un medio auxiliar dy también transmisión del virus.

Sin embargo, ya que no sy también ha demostrado el desarrollo del virus en cultivo fecal – y por ende su viabilidad en las heces –, sy también requieren estudios adicionales para acotar una posible ruta fecal-oral para la transmisión del virus. Dy también manera similar, se ha explorado la transmisibilidad materno-fetal del virus desde el inicio de la epidemia. Un primer reporte dy también nueve mujeres con COVID-diecinueve en el tercer trimestry también de embarazo confirmó la ausencia de SARS-CoV-2 en el líquido amniótico, la sangre del cordón y la leche materna <23>. Más recientemente, la transmisión materno-fetal se confirmó en tres infantes (tasa de transmisión: 9%) nacidos de una madre positiva; uno dy también estos infantes empezó con síntomas respiratorios en las primeras 48 h de vida <24>. Sin embargo, un análisis retrospectivo con una cohorte mayor, que involucró a 10uno infantes nacidos dy también cien madres positivas para SARS-CoV-dos no mostró transmisión vertical en ninguno de ellos <25>.

Patogénesis del daño pulmonar

en el momento en que el SARS-CoV-2 entra en las vías respiratorias de una persona recientemente infectada, la proteína viral S (proteína spike) sy también uny también con gran afinidad al receptor transmembranal de la enzima convertidora dy también angiotensina dos (ACE2) que sy también encuentra en las membranas apicales dy también las células epiteliales respiratorias, principalmente en los neumocitos dy también tipo II. Posteriormente, el receptor ACEdos y el SARS-CoV-2 son transportados al interior de la célula; la proteasa TMPRSSdos corta a la proteína S, induciendo la liberación del RNA viral dentro dy también la célula y, dy también ese modo, permity también su replicación (Figura 1). Luego, el receptor ACE2 se separa por la acción de la enzima convertidora del factor dy también necrosis tumoral alfa (TACy también o ADAM17), una metaloproteasa que permite la liberación del ectodominio dy también ACEdos (definido como ACEdos soluble) cara el espacio extracelular. El ACEdos solubly también es enzimáticamente activo, y parecy también ser capaz de unirsy también al SARS-CoV-2. Esto llevó a la especulación de que la administración dy también ACEdos humano recombinante podría reducir la inflamación secundaria a la acción del SARS-CoV-dos <26>.


Representación gráfica dy también la interacción virus-huésped y las razones por las quy también los pequeños son menos afectados. (1) Unión entry también la proteína spiky también del SARS-CoVdos y los receptores ACE2; (2) transporty también del complejo receptor ACE2/SARS-CoV-dos al interior de la célula; (3) corty también dy también la proteína spiky también por la proteasa TMPRSS2; (4) liberación del RNA viral dentro dy también la célula.


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La respuesta inmune inducida por la infección por SARS-CoV-dos se caracteriza por la existencia dy también dos fases: una fase inicial inmunoprotectora y una fasy también de activación dy también la tormenta dy también citocinas, quy también conducy también a una manifestación clínica más grave. En la primera fase, una robusta contestación adaptativa puede supervisar al virus y bloquear el progreso de la inflamación. Si el sistema inmuny también fracasa al controlar esta fase, el daño celular en órganos con altas concentraciones dy también ACE2, especialmente en los neumocitos, avanza con la liberación dy también citocinas y quimiocinas (IL-6, IL-diez y también interferón), y el reclutamiento de células inflamatorias, que median el daño pulmonar y la progresión hacia la SDRA <27>. Xu y cols. Encontraron patentiza dy también daño alveolar difuso con descamación dy también neumocitos, capacitación dy también membrana hialina y la presencia dy también células fibromixoides con infiltración linfocitaria intersticial, duranty también el examen histopatológico dy también un pacienty también que murió por COVID-19 <28>. De hecho, desdy también un punto dy también vista clínico, el SARS-CoV-2 cae.u. Neumonía intersticial.

Una de las posibles complicaciones de esta inflamación «exagerada» es el síndromy también inflamatorio multisistémico pediátrico (PIMS) o síndromy también inflamatorio multisistémico de la niñez (MIS-C), que ocurre en el momento en que la inflamación se vuelvy también generalizada. Esto podría parecer una reacción posinmunológica causada por anticuerpos IgG no-neutralizantes, agravada por la tormenta dy también citocinas, que cae.u. Una inflamación generalizada similar a la enfermedad de Kawasaki atípica o al síndrome dy también choque tóxico <29>.

¿por qué los pequeños sy también ven menos afectados?

Sy también han propuesto muchas explicaciones para el hecho de quy también los pequeños parecen ser afectados con menor frecuencia y tener manifestaciones más leves dy también COVID-19; sin embargo, prosiguen siendo susituaciones dada la carencia de patentiza científica al respecto.

La respuesta inmune de los pequeños difiery también de la de los adultos, que se deteriora progresivapsique con la edad, de manera que los pequeños en edad preescolar tienen un repertorio de células inmunes 5–10 veces mayor que el dy también un individuo de cincuenta años, y 20 veces mayor que el dy también un paciente de ochenta años. Aún no se sabe hasta qué grado esto puede tener un papel en mitigar la propagación del virus y en la cascada de señalización dy también citocinas quy también desencadena el SARS-CoV-2, en tanto que las dos se relacionan con efectos graves en la edad adulta <30>.

también sy también ha propuesto una reactividad cruzada entre la contestación inmuny también a las vacunas dy también la primera niñez – especialpsique la vacuna triply también viral – y la respuesta al SARS-CoV-2. Sin embargo, hasta la fecha no han surgido evidencias claras quy también apoyen esta propuesta, y se reportan casos paucisintomáticos aun en niños no-vacunados. En una extensa seriy también clínica pediátrica quy también incluyó 2143 pequeños sy también reportó una tasa de casos graves y críticos de 5.9%, y solamente una muerty también <31>. Shekerdemian y cols. Reportaron una tasa de mortalidad de 4.2% en una cohorty también de 48 pequeños positivos para COVID-19 ingresados en la UCI, la mayoría de quienes tenían comorbilidades previas (enfermedades genéticas incapacitya antes en 40% dy también los casos) <32>.

Una segunda explicación para la tendencia dy también los pequeños a ser menos perjudicados por el SARS-CoV-2 sy también relaciona con el receptor ACE2, que, como se mencionó previamente, se une al virus SARS-CoV-2. De hecho, una menor madurez y funcionalidad de la ACEdos y su menor expresión en el epitelio nasal en poblaciones pediátricas con respecto a los adultos podría explicar parcialmente la susceptibilidad reducida dy también los niños al COVID-19 <33, 34>. Sin embargo, los estudios no apoyan unilateralmente esta hipótesis. Dy también hecho, algunos resultados sugieren quy también la expresión de ACEdos en pequeños no está aucitada ni disminuida <35, 36>. Por otro lado, un estudio encontró que la expresión de ACEdos disminuye una vez que el virus penetra en la célula y sy también replica, lo que reducy también el número de receptores sobre los quy también el virus puedy también actuar <37>. A la luz de estos datos, aún sy también requiery también conocer totalmente el papel de los niveles dy también expresión de ACEdos en la patogénesis del daño pulmonar inducdesquiciado por el COVID-19.

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Imágenes torácicas

El Colegio de norteamérica dy también Radiología recomienda hacer estudios radiológicos dy también imagen en pacientes pediátricos con diagnóstico confirmado dy también COVID-19 que presenten síntomas leves y comorbilidades preexistentes, y en niños con síntomas de moderados a graves. La radiografía torácica es el examen de primera elección; sin embargo, su menor sensibilidad y especificidad significa que no puedy también excluirse la afectación pulmonar en pacientes con un diagnóstico de COVID-diecinueve confirmado en el laboratorio. A diferencia dy también lo que sucede en adultos, la tomografía computarizada (TC) está indicada en niños en casos dy también sospecha de embolismo pulmonar y deterioro clínico <38>.

Radiografía torácica

Sy también encontraron anomalías pulmonares en 46–90% de los casos <39, 40>. Los signos radiológicos más habituales fueron engrosamiento peribronquial, opacidades con aspecto de vidrio molido, consolidación y efusión pleural <39>. Los hallazgos pulmonares fueron unilaterales en 55% de los pequeños perjudicados y bilaterales en 45%, sin diferencias significativas entry también el pulmón derecho y el izquierdo, mas con mayor afectación dy también los lóbulos inferiores <40>. Aunque estas anomalías radiológicas se resuelven típicamente durante la recuperación dy también la enfermedad, se ha reportado quy también persisten en ∼16% dy también los casos <39>.

Tomografía computarizada torácica

Las anomalías radiológicas evidentes en TC son ciertamente considerablemente más descriptivas dy también la enfermedad, aunque estas anomalías son menos frecuentes y menos concretas quy también las descritas en adultos <41>. Los descubrimientos más habituales son lesiones multifocales y de ubicación periférica, con apariencia dy también vidrio molido, quy también se inician en los lóbulos inferiores, acompañadas por engrosamiento en el septo interlobular, estructuras vasculares prominentes, signos del halo y signos del halo invertidos. En casos graves, se observa una llamativa apariencia dy también adoquinado y consolidación fragmentada <40, 41>.

Liu y cols. Describieron las características radiológicas que reveló la TC dy también alta resolución (high-resolution, HR) en cinco niños con un diagnóstico confirmado de COVID-19, tres de los cuales eran asintomáticos. Estos tres pacientes tenían opacidades redondas con aspecto de vidrio, mientras que que solamente un niño mostró opacidad distribuida bilateralmente, y otro tuvo un reporte negativo <42>. Sy también resaltaron ciertas diferencias radiológicas entry también pequeños y adultos <43>. Aunque el descubrimiento del aspecto dy también vidrio molido es característico y muy habitual tanto en la edad adulta y en la niñez, 44% dy también los pacientes adultos también tenían engrosamiento del septo interlobular, textura bronquial, un aspecto llamativo dy también adoquinado y – con menor frecuencia – signos del halo, efusión pleural o pericardial y linfadenopatía <44>.

En un conjunto dy también 9ocho pacientes dy también distintas edades (4–8ocho años) con COVID-19, la mayor parte de las lesiones pulmonares perceptibles en TC-HR sy también localizaron en el lóbulo pulmonar inferior derecho, posiblemente debido a la estructura más fina y corta del bronquio en el lóbulo inferior, especialmente en el área periférica del pulmón. Sin embargo, pequeños y adolescentes tuvieron menos lesiones pulmonares, predominantemente con afectación unilateral, y menores cúmulos que los adultos, sin signos dy también broncograma aéreo <45>. Zheng y cols. También reportaron una mayor incidencia de deficiencia respiratoria en niños con edades 70% dy también los niños en este conjunto etario <46>. Un reporte de ocho pacientes con edades 47>.

Ultrasonido pulmonar

varios estudios reportan la utilidad del ultrasonorate pulmonar para el diagnóstico y seguimiento dy también neumonía por COVID-19, dado que es una investigación simple y reproducible quy también no expone al niño a la radiación ni a sedación. Entry también los principales descubrimientos ultrasonográficos que Musolino y cols. Reportaron en 10 pequeños con COVID-19 sy también encuentran las líneas B (70%), irregularidades pleurales (60%), pulmón blanco (10%) y engrosamiento subpleural (10%) <48, 49>. De acuerdo con Allinovi y cols., el ultrasondesquiciado pulmonar puede respaldar el diagnóstico y monitoreo de neumonía por COVID-19, ya que revela una pauta típica de síndrome pulmonar intersticial difuso y se correlaciona con los descubrimientos de la TC torácica <50>.

Manejo y tratamiento dy también neumonía por COVID-19

Dado el curso paucisintomático característico dy también los niños diagnosticados con COVID-19, la mayor parte de los casos sólo requieren terapia de soporte en casa. Evidentemente, los casos deben aislarse, y deben percibir cantidades adecuadas dy también fluidos y calorías <51, 52>. Para el manejo de la fiebre, se recomienda el paracetamol. Determinados autores han propuesto una correlación entry también el uso de ibuprofeno y un curso más agresivo de infección por SARS-CoV-dos <53>; sin embargo, estos datos no se han confirmado. Para pacientes que ya recibían tratamiento con esteroides tópicos (p. Ej., para la rinitis alérgica o el asma bronquial), está indicada lahora de la terapia básica. En el caso de que se requiera tratamiento inhalado con esteroides y broncodilatadores, se recomienda el uso de inhaladores presurizados con dosis predeterminadas con espaciador en vez de nebulizadores, quy también podrían aumentar la infectividad debloco a la aerosolización dy también partículas <54>.

La hospitalización está indicada en el momento en que se requiery también garantizar la terapia de soporty también (p. Ej., soporte farmacológico o respiratorio) o en formas graves de la patología <13, 19, 55>. Tras ingresar al hospital, puedy también ser útil practicar pruebas sanguíneas de laboratorio, aunquy también habitualmente los resultados no son específicos. En la mayor parte de los pequeños es posibly también encontrar: (i) un número normal o reducido dy también leucocitos, acompañado por linfocitopenia; (ii) valores normales o tenuemente aumentados dy también proteína C-reactiva y procalcitonina (en caso dy también un aumento excesivo en su expresión, debería considerarse la posibilidad de sobreinfección bacteriana); (iii) transaminasas y deshidrogenasas lácticas levemente aucitadas <13, 19, 55>.

Deby también prestarse mayor atención a los pacientes con enfermedades crónicas, pues la presencia de comorbilidades parece asociarse con un peligro increcitado de evolución fatal (56). En este sentido, resulta necesario monitorear con mayor frecuencia a estos pacientes y brindarles tratamientos dy también forma más temprana.

Soporte general

Es indispensable monitorear los signos vitales dy también los pequeños hospitalizados, y éstos deben percibir cantidades adecuadas dy también fluidos y calorías, con el propósito dy también sostener la homeostasis hidroelectrolítica. Adicionalmente, se recomienda guardar cama y sostener libres las vías respiratorias superiores <13, 19, 55>.

Terapia con oxígeno

En caso dy también hipoxia (SpO2 13, 19, 55>.

Soporte ventilatorio

En caso dy también dificultad respiratoria asociada con hipoxemia, la sola administración dy también oxígeno es insuficiente. En estos casos debe emplearse oxígeno nasal de alto flujo (HFNO) o ventilación no-invasiva, como presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) <13, 19, 55>. La utilidad del HFNO para el tratamiento dy también COVID-19 aún es tema dy también debate, puesto que los incontrovertibles beneficios que brinda este tratamiento se contrarrestan por el peligro dy también aerosolización dy también partículas virales en el ambiente del paciente, poniendo por lo tanto en riesgo la seguridad dy también los trabajadores de salud <57>. La OMS recomienda emplear el HFNO en cuartos con un solo paciente o con presión negativa «siempre quy también sea posible». Esto quiere decir que los cuartos con presión negativa, aunque deseables, no son esenciales <58>. Lo que indudablemente es esencial, sin embargo, es el uso de equipo de protección personal (EPP) para entrar en el cuarto de los pacientes <57>.

Una alternativa válida para el HFNO es la CPAP – de preferencia, CPAP con casco – con presión positiva al final dy también la espiración (PEEP) entre 5 y 10 cmHveinte (59). En cualquier caso, el niño críticamente enfermo debe transferirse a una unidad de cuidados intensivos pediátrica y, en el acontecimiento dy también la carencia de respuesta a la ventilación no-invasiva o del inicio del síndromy también pediátrico dy también dificultad respiratoria aguda (SDRA pediátrico), debe considerarse la posibilidad dy también poner al pacienty también en ventilación mecánica invasiva y, en última instancia, en oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) <19>.

Tratamiento farmacológico

Hay poca patentiza confiable sobry también la utilidad de fármacos en el tratamiento dy también neumonía por COVID-diecinueve en poblaciones pediátricas, y todos los datos disponibles hasta el momento sy también basan en observaciones hechas en poblaciones adultas. Por esta razón, no se aconseja administrar terapia farmacológica en las formas más leves dy también COVID-19, mientras quy también sí se recomienda en las formas más graves; invariablemente, la resolución deby también tomarse caso por caso <13, 19, 51, 55, 60>.

No sy también ha demostrado la eficiencia dy también ningún fármaco concreto contra el SARS-CoV-2. La terapia antiviral parece ser efectiva si se inicia antes del deterioro clínico. El fármaco más comúnpsique utilizado es el interferón alfa administrado por nebulización, puesto que ha mostrado efectividad el reducir la replicación viral, con la coherente mejoría en los síntomas y una menor duración de la enfermedad <21>. Otras posibles intervenciones farmacológicas incluyen:

Lopinavir/Ritonavir: Es una combinación de fármacos empleada en el tratamiento del VIH quy también parece ser efectiva al reducir la replicación viral, siempre que sy también administry también en etapas muy tempranas de la enfermedad. Los efectos colaterales comunes incluyen diarrea y náusea, y están contraindicados en casos de insuficiencia hepática <61>.

Ribavirina: Es un fármaco empleado en combinación con el interferón-alfa o el Lopnavir/Ritonavir. La anemia hemolítica es un posibly también efecto colateral <19, 62>.

Remdesivir: Es un antiviral de nueva generación que tieny también una potenty también acción antirreplicativa contra el SARS-CoV-dos <63, 64>.

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Hidroxicloroquina: Es un fármaco que, a pesar del entusiasmo inicial que causó su empleo para el tratamiento del COVID-19, no ha mostrado eficacia real de acuerdo con la evidencia científica más reciente <65>. La Tabla dos presenta en forma sumaria los primordiales antivirales, sus formulaciones y las dosis respectivas en pacientes pediátricos.